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申請年月日
使用作品について
著作者星新一
作品名例:おーい でてこーい
所収本例:新潮文庫『ボッコちゃん』
使用箇所全文 部分 一部省略あり
(部分使用の場合)例:P20「台風が去って……」〜P21「……穴の方にむかった」
使用目的
(教科書、教材、
問題集、試験問題など)
予定使用料
予定使用料について消費税等込 消費税等別
使用料の算定式
支払予定日
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仕様
(判型、造本なども含む)
発行日/期間
発行部数
重版の有無あり なし
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価格について消費税等込 消費税等別
販売地域
(海外で販売の場合)
試験問題の場合
試験の名称
試験の主催者
受験対象者
(学校、学年、団体など)
受験人数
実施日
使用頁数/総頁数
試験料
試験料について消費税等込 消費税等別
備考






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