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申請年月日
使用作品について
著作者星新一
作品名例:おーい でてこーい(作品が複数ある場合はすべて明記)
所収本例:新潮文庫『ボッコちゃん』
使用箇所全文 部分
(部分使用の場合)例:P20「台風が去って……」〜P21「……穴の方にむかった」
申請者について
会社名・団体名
および部署名
代表者、または
担当者のお名前
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漢字  
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出版物について
出版物名シリーズ名がある場合は明記(例:少国民の科学『生命のふしぎ』)
利用の概要例:アンソロジー収録、雑誌掲載
出版物の概要・仕様
(判型、造本等)
例:四六版、191mm×130mm 、シリーズ全〇巻
発行所名
発売元名
予定発行年月日
予定初版発行部数
予定本体価格円 消費税等別
予定総頁数
予定星作品掲載頁数
出版物に関わる
星新一以外の著作者名
アンソロジー等の場合は著作者名、挿画家名、写真家名等
使用料について
使用料の算定式
予定使用料
支払予定日
備考






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